目录
- 护理质量管理制度
- 病房管理制度
- 抢救工作制度
- 分级护理工作制度
- 护理交接班制度
- 查对制度
- 给药制度
- 护理查房制度
- 患者健康教育制度
- 护理会诊制度
- 输液反应的处理报告制度
- 护理安全管理制度
- 护理缺陷报告、讨论分析管理制度
- 护理人员继续教育制度
- 口头医嘱执行制度
- 护理病历讨论制度
一、护理质量管理制度
- 有健全的护理质量管理组织体系,对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
- 实行护理部、病区二级控制和管理
- 病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2～3人组成，病区护长参加并负责．按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施．检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组。
- 护理部护理质量质控组（Ⅱ级）：由3～5人组成，护理部主任参加并负责．每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价。
- 建立专职护理文书终末质量控制检查小组，检查护理质量标准落实情况，并有记录，每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
- 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
- 各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月1日以前 报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。
- 制定护理质量标准、考核方法和持续改进方案。
- 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
二、病房管理制度
- 病人安全教育
- 向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。
- 落实病人请假外出制度，并做好解释。
- 告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。
- 环境安全制度
- 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。
- 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。
- 提供足够的照明措施。
- 洗手间、浴室要有防滑标志。
- 防火安全制度
- 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
- 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。
- 消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。
- 有火灾应急预案。
- 医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。
- 停电安全制度
- 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。
- 有停电的应急预案。
- 氧气安全制度
- 有氧、无氧牌标志清楚。
- 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。
- 防盗安全制度
- 做好陪护人员的管理。
- 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。
- 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。
- 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。
- 空病房要及时上锁。
三、抢救工作制度
- 定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
- 抢救时做到明确分工、密切配合、听从指挥、坚守岗位。
- 每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种抢救药品、器材及物品应做到：定点放置、定人管理、定量储存、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
- 工作人员人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技术，确保抢救的顺利进行。
- 当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
- 严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
- 严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
- 抢救结束后及时清理各种物品做好器械消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
四、分级护理工作制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
A. 特级护理
适用对象：
- 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
- 重症监护患者；
- 各种复杂或者大手术后的患者；
- 其他生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：
- 严密观察病情和监测生命体征变化，准确记录出入量；
- 根据医嘱正确执行各种治疗及用药，配合医生实施各项抢救。及时准确填写特别护理记录单。
- 提供专科护理，预防并发症。
- 关注患者安全，根据患者情况采取相应的护理措施。
- 多与患者沟通，给予必要的心理护理和疏导，针对性进行健康指导和功能锻炼。
- 定时通风，保持病室内空气清新环境清洁。
B. 一级护理
适用对象：
- 病情趋向稳定的重症患者；
- 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
- 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
- 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：
- 每1小时巡视患者一次，密切观察病情变化。
- 根据病情测量生命体征，及时填写护理记录单。
- 根据医嘱正确执行各项治疗及用药。
- 提供专科护理
- 关注患者安全，根据患者情况采取相应的护理措施
- 根据病情及自理能力实施基础护理。
- 提供护理相关的健康指导及功能锻炼。
- 定时通风，保持病史空气清新及环境清洁。
C. 二极护理
适用对象：
- 病情稳定，仍需卧床的患者；
- 年老体弱、行动不便，生活部分自理的患者。
护理要求：
- 每2小时巡视患者一次，注意观察病情。
- 根据患者病情，测量生病体征。
- 根据医嘱正确执行各种治疗及用药。
- 根据患者病情需要，提供专科护理。
- 指导患者采取措施预防跌倒，摔伤。
- 协助生活部分自理患者做好基础护理
- 提供护理相关的健康指导及功能锻炼。
- 定时通风，保持并使空气清新剂环境清洁。
D. 三级护理
适用对象：
- 生活自理且病情稳定的患者；
- 生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求：
- 每3小时巡视，观察患者病情变化。
- 根据患者病情，测量生命体征。
- 根据医嘱正确执行各种治疗及用药。
- 指导患者采取措施预防跌倒，摔伤。
- 提供护理相关健康及生活指导。
- 定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。
五、护理交接班制度
- 病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
- 每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
- 对规定交接班的毒、麻、剧、限药急医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
- 除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。接班后凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
- 值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
- 交班内容：患者的心理状况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械 、特殊治疗和特殊标本的留取等。
- 交班方法:
- 文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。
- 床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
- 口头交接：一般患者采取口头交接。
六、查对制度
- 处理医嘱、转抄服药单、注射单、护理单等，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，夜班查对当日医嘱，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
- 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况、医师尚未到现场时，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
- 治疗单、服药单、护理单等需两名护士共同核对签名后方可执行，执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。三查：服药、处置、操作前查，服药、处置、操作中查，服药、处置、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。
- 一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复述一遍，确认无误后执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
- 使用药品前要检查药瓶签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
- 抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。
七、给药制度
- 护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
- 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
- 严格执行三查八对制度。
- 做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
- 给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏实验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记。
- 用药时要检查有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂痕、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
- 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
- 如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度
护理部主任查房:
- 护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
- 每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
- 选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
- 每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
护士长查房:
- 护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律 、无菌操作规程等执行情况。
- 组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
- 参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
九、患者健康教育制度
- 护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
- 健康教育方式:
- 个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
- 集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。
- 文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方 、图画、诗歌等形式进行。
- 对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程:
- 门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
- 住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十、护理会诊制度
- 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
- 科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者及时完成），并书写会诊记录。
- 科内会诊，有责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
- 参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
- 集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
十一、输液反应的处理报告制度
当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告值班医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：
- 立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
- 配合值班医师，对症治疗、抢救。
- 必要时留取标本及抽血培养。
- 检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶 （袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。
- 上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
- 准确记录病情变化及处理措施。
十二、护理安全管理制度
- 严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
- 严格执行查对制度和无菌技术操作原则，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。坚持医嘱班班查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
- 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁 。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
- 内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
- 各种抢救器材保持清洁、性能良好，做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
- 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
- 对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
- 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
- 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
- 制定并落实突发事件的应急处理预案。
十三、护理缺陷报告、讨论分析管理制度
护理差错事故管理和报告制度:
- 建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮。
- 各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
- 严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任护士应立即报告护士长，发生严重护理差错事故由护士长立即报告科主任、护理部及院级领导，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
- 发生差错，事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
- 发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
- 差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
- 护理部定期组织分析差错事故发生原因，提出防范措施。
护理投诉管理制度:
- 护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度。服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
- 护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
- 接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
- 护理部接到投诉后，及时调整、核实，并反馈有关部门护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时调整。
- 投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
- 护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。
附：紧急封存病历的程序：
- 病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。
- 若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。
- 封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。
- 封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。
十四、护理人员继续教育制度
- 护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作
- 落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。
- 制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则
- 组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目
- 对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。
- 按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。
- 定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。
- 向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。
十五、口头医嘱执行制度
- 在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
- 在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士必须复诵一遍，两人核对无误后方可执行。
- 在执行口头医嘱给药时，需下达医嘱者、护士再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全，保留安瓿，以备查对。
- 抢救工作结束后应请医生在6小时内及时补记所下的口头医嘱。
- 对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。
十六、护理病历讨论制度
- 护理工作中出现疑难、特大、复杂手术病人及死亡病例均应进行护理病例讨论
- 全院护理病历讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的专家参加。
- 急诊护理病历讨论应在24小时内完成。
- 护理病历讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病历讨论的人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。
- 护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。