药品管理制度
修订日期：2022.08.01
相关法律文件：
- 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发【2005】438号）
- 《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号，2005年11月1号施行，2013年12月7日部分修改）
- 《医疗机构药事管理规定》（卫生部、国家中医药管理局卫医政发[ 2011] 11号，2011年3月30日）。
- 《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
- 《处方管理办法》（卫生部令第53号，2007年5月1号）。
- 《医疗机构药事管理规定》（卫生部、国家中医药管理局卫医政发[ 2011]11号（2011年3月30日）
- 药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部令第81号）
目 录：
- 药事管理委员会制度
- 药品的申请采购与验收制度
- 药品不良反应报告制度
- 卫生和人员健康状况管理制度
- 调剂室工作制度
- 医院退药管理制度
- 药品有效期管理
- 药品购进验收管理制度
- 抗菌药物临床合理用药规定
- 麻醉药品、精神药品管理制度
- 麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度
- 临床科室备用药品管理制度
- 高警示药品管理制度
- 药剂科岗位职责
药事管理委员会制度
- 医院设“药事管理委员会”（简称“药事委员会”）。
- 药事委员会属于医院质量管理委员会下设的专业委员会，在医院质量管理委员会领导下开展工作。
- 药事委员会履行如下管理职责：
- 制定本院的药品管理制度；
- 审核制定本院基本药品目录；
- 对各科室新增药品目录进行审核；
- 定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效和 安全性，提出淘汰药品品种意见；
- 组织检查毒、麻、精神等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；
- 组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。
- “药事委员会”成员由药剂、医疗、护理、药品采购等专业人员组成。
- 按国家相关法规要求，医院院长兼任该委员会主任委员，对委员会的工作承担主要责任；药剂科负责人担任该委员会常务主任委员,负责委员会的日常组织管理工作。
药品的申请采购与验收制度
- 医疗机构购进药品必须建有真实完整的药品购进验收记录。记录必须注品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进价格、购货日期等。
- 对发生业务联系的药品生产、批发企业，应进行资质和质量保证能力的审核，建立审核记录和购药档案。档案包括：药品生产或批发经营许可证和营业执照复印件、药品生产或经营质量管理规范认证证书复印件、药品销售人员的单位授权委托书原件及其身份证复印件、与供货方签定药品质量保证协议。以上资料的复印件应加盖供货方原印章（红色）、购入的药品应有合法的票据。
- 进口药品需有进口药品注册证书或医药产品注册证及进口检验报告书、进口药品批件等药品批准文件的复印件。生物制品需有生物制品检验证明文件的复印件，实行批签发管理的生物制品按规定执行。
药品不良反应报告制度
- 医院设药品不良反应报告制度，药剂科负责药品不良反应监测工作小组的日常工作，医院药事委员会承担管理责任。
- 药品不良反应定义：是指合格药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变作用、致畸作用等。
- 药品严重不良反应定义：是指因服用药品引起以下损害情况之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。
- 药品不良反应报告范围
- 药品引起的所有可疑不良反应；
- 可能与药物有关的不良事件。
- 《药物不良反应/事件报告表》（见附件1）。
- 药剂科负责日常工作
- 负责全院药品不良反应的收集、整理、核实，资料保管和信息反馈工作；发现可能与用药有关的不良反应，应详细记录、调查分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向西城区食品药品监督管理局不良反应监测中心报告。其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。
- 定期（每年）将发现的药品不良反应情况统计、分析、汇编，向药械委员会即药品不良反应监测领导小组报告；
- 及时将有关药品相关信息和安全性信息向临床医师、药师传达，以达到临床用药安全目的。
卫生和人员健康状况管理制度
- 卫生管理负责到人，药房应明亮、整洁，每天早晚各做一次清洁，保持环境卫生清洁。各类药品分类摆放，规范有序。
- 保持药房内外清洁卫生，各类药品、用品安置到位，严禁工作人员把生活用品和其他物品放入货架。
- 所有直接接触药品的人员必须进行健康检查，合格后方可上岗。健康体检应每年组织一次。
- 直接接触药品工作人员如发现患有精神病、传染病、化脓性皮肤病者，应立即调离原岗位，待身体恢复健康并体检合格后，方可重新上岗。
调剂室工作制度
- 从事药品调剂工作的人员必须是药学专业技术人员。
- 调剂室药品按药理作用、剂型、存放条件要求分类定位存放，标签标识清楚。药品保存条件按药品说明书或包装标示的温度及冷冻、冷藏、密闭、遮光等不同要求分别存放。一般药品室温10℃—30℃、凉暗处存放20℃以下、冷处存放2-8℃。湿度75%以下。每日检查记录综合药房温度湿度，注意冰箱等相关设备的维护。
- 高警示药品在专门药架或区域存放，不得与其他药品混合存放，并设置高警示药品警示标识，提醒药学人员注意。[高警示药品：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品。高警示药品目录经药事会审核。]
- 做好药品效期管理，严禁发出过期失效药品。
- 药品调剂发药：
- 审核处方做到“四查十对”，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，详加审查后方能调配。
- 发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。
- 遇有药品用法用量不妥或处方禁忌等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。处方调配应经核对后方可发出，调配人及核对检查人均须在处方上签字。
- 做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。
- 调剂台、储药柜等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。
- 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。
医院退药管理制度
- 根据《医疗机构药事管理暂行规定》规定：“为保证患者用药安全，药品一经发出不得退换”。但如发出的药品符合下述情况，可考虑予以退回。
- 药品存在明显的质量问题；
- 经医生签字说明，确属我院用药不当(如禁忌症等)，患者不宜使用该药；
- 经医生签字说明，患者用药过程中发生严重不良反应，无法继续使用该药；
- 改变住院患者的医嘱等情况。
- 退回的药品必须符合下述条件
- 药品至少是完整的最小单位包装；内外包装无破损、无污迹、可继续使用。
- 药品的品名、规格、批号等与本院发出的药品完全一致，药品须在有效期内。
- 生物制品等有关特殊管理、保管要求的药品一经离院不得退换。
- 办理退药程序
- 门诊患者需提供用药原始凭据，直接到药房窗口，药房工作人员收到药品以后，参照本文第二款之规定对涉及药品进行检查核对，并核查数量。经确认无误后，予以收药并查找原处方正方，将药品收回。药房工作人员在HIS执行退药。患者到收费处办理相关退款手续。
- 住院患者由经治医生、护士核对住院医嘱，确认患者确有使用本院药品。
- 医师填写《临床科室退药申请表》，经护士长在HIS系统开具退药申请单，由护士交药房工作人员执行。药师进入HIS系统退药窗口退药。
- 因厂家药品存在质量问题的无条件予以退药，并及时上报。
药品有效期管理
- 根据临床使用需求提交药品采购计划，以免药品积压或缺货。
- 药品入库时检查有效期，原则上有效期在6个月以内的药品库房有权拒绝接收，特殊情况需由科主任批准后方可入库。库管人员将有效期信息录入计算机药房管理系统。
- 药品出库和药房调剂药品时应遵循“先产先出，近期先用”和按批号发货的原则。
- 药房领入药品时，应检查药品效期。药品存放应按批号、效期分别码放。
- 每月盘查药库和药房药品的有效期。有效期在1年以内的药品作“近期药品”记录，综合药房有效期在6个月以内的药品在存放药位加警示标识；有效期在3个月内的药品由药库收回，并按照《药品报损制度》处理。
- 药房做好药品养护工作，定期检查药品的储存条件，并做好检查记录，确保效期内药品质量可靠。
- 药房定期检查药房和各病区备用药品的有效期，各科备用药和抢救车药品有效期到期3个月前及时更换远效期药品。有效期在3个月内的药品由综合药房收回，并按照《药品报损制度》统一处理。检查和处理结果每月汇总上报药剂科。
药品购进验收管理制度
- 按照本院药品目录，购进药品以质量为前提。
- 购进品种及数量根据临床使用需求量采购。对使用量小的必备品种按最小包装、最低数量采购。
- 临床用量特殊波动时按需采购。
- 药品供货企业应为有合法资质的药品经营企业。
- 购入药品必须索要合法票据（增值税发票和电脑清单）。
- 购入药品，必须根据原始单据，核对批准文号、批号、规格、药品效期、清点数量等，抽查质量，认真验收入库，查对无误方可归位上架。对发现问题的药品拒绝入库并暂时存放在药品待验区，通知采购员与进药单位联系及时退换。
- 对购入药品和进口药品应同时查验药品批件及药品检验报告单（复印件），并保存备查。
- 验收外用药品，其产品外包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。非处方药的包装须有国家规定的专有标识。
- 验收进口药品要索取供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》
- 药品验收后，验收员要及时做好购进验收记录，记录药品的品名、规格、批准文号、有效期、数量、生产企业、生产批号、供货单位、进货日期、验收日期、验收结论等。
- 对药品进货情况应每年年终进行总结分析，对进货过程中出现的相关问题加以改进。
抗菌药物临床合理用药规定
- 药械委员会根据医院临床实际情况，制定符合本机构诊疗范围的基本抗菌药物供应目录，并按照规定向辖区卫生行政部门报备。
- 医院严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，采购药物品种不超过30种。保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。
- 原则上医院需要使用的抗菌药物，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过两种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
- 因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室申请，说明申请购入的抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药械委员会审核同意后，临时采购使用。
- 医院按照规定每半年将抗菌药物临时采购情况向区卫计委备案，接受卫计委的审核。
- 建立合理的用药审核工作制度，对临床医生合理用药情况进行定期审议。
抗菌药物合理使用原则
抗菌药物是指对细菌有抑制和杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物（磺胺药，喹诺酮类药物），是品种繁多，临床应用最广的一大类药物，为了在有效控制感染的同时，减少药物不良反应及细菌耐药性，防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全，有效，经济的应用抗菌药物，特制定以下规则；
一：基本原则：
1.对抗菌药物的应用要严加管理，并制定抗菌药物合理应用管理规定，定期进行调查分析，纳入医保医疗质量管理。
2.抗菌药物用于细菌，真菌，衣原体，支原体等感染性疾病的治疗，非上述感染性疾病，原则上不应用抗菌药物治疗。
3.单纯病毒感染及发热原因不明者，除病情危重或并发感染外，一般不应用抗菌药物治疗。
4.严格控制皮肤黏膜局部应用抗菌药物，减少抗菌药物耐药性的产生。
5.抗菌药物治疗前，应送临床检验标本，进行病原体鉴定及药敏试验，病情不允许等待时，先依临床病情，可能感染的病原体，进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病情，进行用药方案调整。
6.对于阳性培养的结果需要分析，区别真正的病原体，定植细菌和污染菌，病原体药敏试验确定后，一般应针对性的选择窄谱抗菌药物。
7.下列情况可不做药敏试验：（1）：已知某种抗菌药物对某种细菌有良好抗菌效果，且很少有耐药菌株存在，（2）对一些营养要求较高，不易生长的细菌（入淋球菌 流感杆菌）。
8.门诊病人可根据临床表现，感染部位及病情轻重情况，可进行经验给药，但一次量用方原则不超过三天用量。最长七日量（抗结核药除外）,
9.再给病人应用抗生素，均应对该病人的肝肾功能进行评估，根据评估结果调整给药时间及给药量。
10.抗菌药物品种不易频繁更换，一般观察72小时，重症观察48小时，可进行必要的药物品种及方案更替。
11.抗菌药物的用药疗程，一般感染性疾病，可在症状，体征消失后72小时停药，特殊感染按照特定疗程执行。
12.提倡选择口服给药途径，并请允许时抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。
13.严格掌握抗菌药物的预防用药。
14.严格掌握抗菌药物的联合用药原则及指征，以达到其协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。
15.在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。
16.对接受抗菌药物治疗的病人，均应严密监测药物疗效及毒副作用，并应采取必要的预防措施，对较长时间使用抗生素的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调及耐药性的产生。
17.使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类 万古霉素），待条件具备后，监测血药浓度，提高用药的安全性。
18.加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处理，认真执行药品不良反应报告制度。
19.对病情复杂的难治性感染的病人使用抗生素，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。
20.抗菌药物药敏试验：应按照卫生部门要求进行质量控制，并需检测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS），对去甲（万古霉素）敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE），耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件应开展细菌产生的超广谱酶，L型B内酰胺酶的检测。
21.根据病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用的情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用，暂停用及轮换用等有计划性的保护措施。
22.抗菌药物治疗的同时，不可忽视必要的综合治疗。
23.制定抗菌药物治疗方案时，应注重药物的成本效果比。
二：抗菌药物分线管理原则：
1.抗菌药为分线原则
（1）.第一线药物：疗效肯定，副作用小，价格护理，货源充足的抗菌药物，依临床需要进行应用
（2）.第二线药物：疗效好，但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。
（3.）第三线药物：疗效好，价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。
2.抗菌药物分线使用管理：
（1）根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线用药治疗时，应有主治医师（含）及以上医师同意后，方可使用。
（2）根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线用药治疗时，应有副主任医师（含）及以上医师或科主任同意后方可使用。
（3）下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗：
感染病情严重者 败血症 感染性休克 :中枢神经系统感染 经心肺复苏之存活病人 脏器穿孔 感染性心内膜炎 严重的蜂窝组织炎 重度烧伤及其它重度感染。
免疫状态低下病人发生感染：接受免疫抑制剂治疗 接受抗癌化疗 艾滋病患者 白细胞小于1*109/L或中性粒细胞小于0.5*109/L
三：抗菌药物预防性使用原则：
抗菌药物预防性使用，要充分考虑感染发生的可能性，预防用药的效果，耐药性的产生，二重感染的发生，药物不良反应，药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。
四：抗菌药物联合应用原则：
联合应用抗菌药物，一般采用二联为宜，多采用广谱联合窄谱的联用方式，联用的目的在于“协同”，至少获得“相加”的作用。
麻醉药品、精神药品管理制度
- 药品采购员麻醉药品的采购，按照有关规定，由医院向区卫计委医政科申办《麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡》，经区卫计委审核批准供应级别后，发给购用印鉴卡，每季度限量定点供应。
- 药品采购员负责《印鉴卡》的保管及更换。
- 药品采购员凭《印鉴卡》在定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。
- 根据临床需要，定期采购，保持合理库存。
- 麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到几眼，双人开箱验收，清点验收的最小包装，入库验收专册登记，验收记录双人签字。验收中发现缺少或缺损的麻醉药品、第一类精神药品，拒绝收货。
- 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责，专库专柜加锁。
- 对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专业账册。
- 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责，专柜（柜）加锁。钥匙由指定人员保管。
- 专库安装防盗门，实行双人双锁管理。具有相应的防火设施。安装监控和与公安机关报警系统联网的报警装置。
- 入库验收采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况验收结论、验收和保管人员签字。
- 对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐物、批号相符。
- 药品入库双人验收，出库双人复核，做到帐物相符。
- 专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于2年。
- 医疗机构按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行门诊药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格。
- 医师取得考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
- 医疗机构购买的麻醉药品和精神药品只准在本单位使用，不得转售。
- 麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的格式印制。
- 麻醉药品和第一类精神药品处方的右上角分别标注“麻”、“精一”。第二类精神药品药品处方右上角标注“精二”。
- 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超量使用时，应当注明原因并再次签名。
- 处方医师的签名式样和专用签章与院内药房留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
- 药师应当按照操作规程调剂处方：认真审核处方，准确调配处方，正确书写药袋或标签，注明患者姓名和药品名称、用法用量。
- 向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。
- 根据管理需要在病房及手术室设置麻醉药品和第一类精神药品周转库（柜）。周转（柜）应当每天结算，“日清日结”。每天下班或交班前，管理人员应核对药品和相关记录。麻醉药品、精神药品调配基数不得超过规定数量。
- 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方、签名并进行登记。对不合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。
- 麻醉药品每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。第二类精神药品处方一般不得超过七日用量。对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
- 麻醉药品和第一类精神药品处方至少保存三年，第二类精神药品处方至少保存2年。
- 禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。由专人对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
- 药库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。麻醉药品和第一类精神药品库房安装报警装置。
- 药房调配窗口、各病区、手术室存入麻醉药品和第一类精神药品的，应当配备必要的防盗设施。
- 对麻醉药品和第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。
- 药房对麻醉药品和第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
- 收回的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人计数、监督销毁，并作记录。发现被盗、被抢、骗取、冒领药品时，应当立即向区卫生行政部门、公安机关、区药品监督管理部门报告。
- 麻醉药品和第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。
- 过期、破损的药品须单独存放并有明显标识，统计汇总，经主管院长批准进行销毁时，应当向区卫生行政部门提出申请，在区卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。
麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度
为保证我院麻醉药品、第一类精神药品的安全使用，我院实施严格的三级管理制度，药库、药房、临床病房分别承担相应的管理责任。根据我院《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》，特制定如下规定：
- 按照有关规定，由医院向区卫计委医政科申办《麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡》，经区卫计委审核批准供应级别后，发给购用印鉴卡，每季度限量定点供应。药品采购员负责《印鉴卡》的保管及更换。
- 药库由采购员专人负责麻醉药品、精神药品的采购管理，凭《印鉴卡》在定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。购买药品采取银行转账方式付款。
- 麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收的最小包装。验收记录双人签字。
- 验收中发现缺少或缺损的麻醉药品、第一类精神药品，拒绝收货。
- 药库的麻醉药品必须储存在专库的保险柜内，门窗有防盗设施，并安装报警装置。
- 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库专柜加锁、双人双锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔登记。
- 负责麻醉药品、第一类精神药品的人员应坚持日清日结，双人复核，帐物相符率100%。
- 麻醉药品、第一类精神药品一律不得外借。
- 麻醉药品、第一类精神药品保管人员调离岗位必须有第三者在场，双人清点账物相符签字后，办完交接手续方可调离。
- 麻醉药品、第一类精神药品库、保险箱应张贴相应标识。
- 药库、门诊药房、病区药房的麻醉药品、第一类精神药品必须储存在保险柜内，门窗有防盗设施，并安装监控装置，张贴麻醉药品、第一类精神药品标识。
- 门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。
- 门诊药房、病区药房的麻醉药品、第一类精神药品，应根据用量制定合理基数，并由保管人签字，科主任审核，主管院长批准，药库备案。
- 药房麻醉药品、第一类精神药品的领用必须是该部门负责保管该类药品的人员，他人不得领用。
- 领药人及时将领回的麻醉药品、第一类精神药品储存在保险柜内，及时做好台账记录。
- 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方、签署姓名，并做好麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记。对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品的处方，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。
- 药房不得为患者办理麻醉药品、第一类精神药品退药。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，做好记录，定期在卫生部门监督下进行销毁。
- 药房回收的麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或废贴等包装，应加锁保管，及时记录，定期审批，在药房负责人监督下销毁。
- 销毁麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿或空西林瓶前，双人清点数量，逐支砸碎，确认无误后，将碎安瓿残渣倒入医疗废物利器盒内。将销毁情况在麻醉药品和第一类精神药品空安瓿销毁登记本上登记，双人签字。
- 各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品均应放置在保险箱内，张贴相应标识，双人双锁保管，以防丢失。
- 各病区、科室的麻醉药品、第一类精神药品，应根据临床需要制定合理基数，并由所在科室负责人、护士长确认签字，药房负责人审核，主管院长批准，药库备案。
- 麻醉药品、第一类精神药品基数应班班交接，每日清点，做好交接班记录。
- 麻醉药品、第一类精神药品必须由医生开具麻醉专用处方后才能使用，并做好使用记录，尽快凭专用处方和用完的空安瓿瓶到药房补足基数。
- 医院各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品时，需收回空安瓿，领药时交给药房，核对药品名称、批号和数量，并做记录。未使用的麻醉药品、第一类精神药品应办理退药手续。麻醉药品、第一类精神药品按照规定不得丢失和失窃，发现丢失和被盗案件要立即报告科室负责人、主管院长，医院应立即上报卫生主管部门、当地派出所。
临床科室备用药品管理制度
- 临床科室备用药品包括抢救车药品和科室需应急使用的备用药品基数。
- 根据卫生部相关规定拟定临床抢救车药品目录。
- 各临床科室拟定本科室备用药品基数目录，经药房负责人审核，行政部门审批。
- 科室护士长按照医院抢救车药品目录，从药房领取抢救车药品。科室护士长、药房负责人在目录上签字，一式两份，分别由临床科室和药房留存。
- 临床科室护士长按照科室备用药品基数目录，从药房领取本科备用药品基数，科室负责人、药房负责人在目录上签字，一式两份，分别由科室和药房留存。
- 按照卫生行政部门相关规定，抢救车药品在抢救车内统一规定位置摆放。其他备用药品按照药品说明书要求的条件，固定存放位置，标识清楚，不得混存。
- 药房发出备用药品中的高警示药品，需贴好高警示药品标识，并特别提示护士使用时注意。
- 临近有效期的药品，需在到期前3个月重新领用远效期药品替换。替换下的近效期药品由药房收回，按照药品报残制度统一处理。
- 手术室设麻醉药品和第一类精神药品备用药品基数。手术日由药师和手术室麻醉医师每日交接麻醉药品和第一类精神药品用药品种，并按照每日使用药品品规数量、处方数、空安瓿数、倒弃残留液登记等情况清点登记，双人审核，确认无误后签字。手术和应急使用备用药品后，护士根据医生处方，取到药品后及时补充备用药品基数，以备使用。
- 使用抢救车药品
- 抢救病人需使用抢救车药品时，由护士根据医生医嘱取用抢救车药品。
- 使用抢救车药品后，应及时补充抢救药品。
- 备用药品中麻醉药品和精神药品按照《麻醉药品和第一类精神药品管理制度》使用，高警示药品按照《高警示药品临床使用管理办法》规定使用。
- 抢救和应急使用备用药品后，护士根据医生处方，取到药品后及时补充备用药品基数，以备使用。
- 科室护士每班清点备用药品基数，并在备用药品基数单上签字。
- 药房和科室护士每月下旬定期检查抢救车药品和放置药品房间温度湿度记录，填写《备用药品（抢救车）检查登记表》，并双人确认签字。
- 药房每月将备用药品使用情况及抢救车药品的检查情况汇总报告。
附件2：备用药品检查登记表
高警示药品管理制度
为加强我院高警示药品的规范管理，提高医疗质量，保证医疗用药安全，提高合理用药水平，预防和减少用药差错，制定我院髙警示药品管理制度。
- 高警示药品警示标识
- 根据中国药学会医院药学专业委员会发布的髙警示药品推荐统一标识，作为我院高警示药品警示标识。
- 药品存放
- 高警示药品存放在药柜专区，不得与其它药品混合存放。
- 高警示药品调剂实行双人复核制度，确保调剂准确。发出高警示药品需贴有高警示药品警示标识。
- 病区抢救车内高警示药品需有固定药位，并加贴高警示药品警示标识。
- 临床医师严格按照高警示药品说明书使用。
- 病区护士执行高警示药品医嘱，严格按照制度双人核对签字后执行。
- 高警示药品临床使用过程中发现不良反应，及时处置并向药房报告。
药房负责每月检查药房和病区高警示药品的存放和使用情况并记录，确保髙警示药品的使用安全。
附件1：髙警示药品目录
药剂科岗位职责
制定依据:《全国医院工作制度与人员岗位职责》
- 在院长的领导下，全面负责药剂科的管理工作，制定药剂科工作计划并组织实施。
- 依据相关法律法规，结合本部门实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制，并组织实施及监督检查。
- 组织开展临床药学工作，指导开展用药咨询、药师查房、收集不良反应等工作。
- 定期召开科务会议，检查工作任务的完成情况。
- 督促科内各级人员执行岗位责任制、各项规章制度和操作规程，确保用药安全，
- 在科主任领导及上级药师指导下进行工作。
- 负责指导下级药师工作，参与药品调剂。
- 参与科学研究和技术革新，负责收集整理药品不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。
- 检查毒、麻、精神、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理，并报告上级药师和科主任。
- 参加临床的查房、病例讨论，参与临床合理用药及用药咨询服务工作。
- 组织本科室技术人员的业务学习。
- 在科主任领导下和上级药师的指导下进行工作。
- 按照分工，负责药品计划的编制、采购、入库、登记、请领、分发、保管、统计与处方调配等工作。
- 主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
- 担负实习人员的业务学习和技术指导工作。
- 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神、贵重药品，严防差错事故。
- 经常检查、校正本部门各种计量器具，做好冰箱等设备的保养维护工作。
- 在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购。
- 按计划采购，不准采购“三无”药品，必须从具有规定资质的企业购进药品。
- 建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证抢救治疗的需要。
- 与药库保管员和各科室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。
- 在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。
- 对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管，特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。
- 根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。
- 建立药品分类明细帐，定期对库存药品盘点，并做详细登记。
- 对入库药品应当认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应当拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记簿、药品出库单、药品缺药登记本。
- 保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。
附 录
高警示药品管理培训试题
一、国家卫生计生委《二级综合医院评审标准(2012年版)》规定,医院有高危药品目录，各环节储存的高危药品设置有统一警示标识。
为加强我院高警示药品的规范管理，提高医疗质量，保证医疗用药安全，提高合理用药水平，预防和减少用药差错，制定我院髙警示药品管理制度。
二、根据中国药学会医院药学专业委员会发布的髙警示药品推荐统一标识，作为我院高警示药品警示标识。
四、高警示药品调剂实行双人复核制度，确保调剂准确。发出高警示药品需贴有高警示药品警示标识。
五、病区抢救车内高警示药品需有固定药位，并加贴高警示药品警示标识。
七、病区护士执行高警示药品医嘱，严格按照制度双人核对签字后执行。
八、高警示药品临床使用过程中发现不良反应，及时处置并向药房报告。
九、药房负责高警示药品的监督，每月检查药房和病区高警示药品的存放和使用情况并记录，确保髙警示药品的使用安全。
高警示药品管理培训试题 科室 姓名
一、国家卫生计生委《二级综合医院评审标准(2012年版)》规定,医院有 ，各环节储存的高危药品设置有 。
为加强我院高警示药品的规范管理，提高医疗质量，保证 ，预防和减少用药差错，制定我院髙警示药品管理制度。
二、根据中国药学会医院药学专业委员会发布的髙警示药品推荐统一标识，作为我院 。
三、高警示药品存放在 ，不得与其它药品 。
四、高警示药品调剂实行 ，确保调剂准确。发出高警示药品需贴有 。
五、病区抢救车内高警示药品需有 ，并加贴 。
六、临床医师严格按照 使用。
七、病区护士执行高警示药品医嘱，严格按照制度 后执行。
八、高警示药品临床使用过程中 ，及时处置并向药房报告。
九、药房负责高警示药品的监督，每月检查药房和病区 情况并记录，确保髙警示药品的使用安全。
抢救车药物检查登记表
科室： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 药品名称 | 规格 | 规定数量 | 存放位置 | 标示 | 实际数量 | 有效期 | 高危标签 | 备注 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
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| 20 | |||||||||
| 21 | |||||||||
| 22 | |||||||||
注：1、存放位置符合统一规定；2、标示指安瓿瓶体药品名称规格清楚；3、实际数量和有效期需填写具体数字，不合格需具体注明；4、高危药品需贴有高危药品标识。
科室： 药房：
备用药品检查登记表
科室： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 药品名称 | 规格 | 规定数量 | 存放位置 | 标示 | 实际数量 | 有效期 | 高危标签 | 备注 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
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| 21 | |||||||||
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注：1、存放位置符合统一规定；2、标示指安瓿瓶体药品名称规格清楚；3、实际数量和有效期需填写具体数字，不合格需具体注明；4、高危药品需贴有高危药品标识。
科室： 药房：
警示药品目录
| 髙警示药品 | |||
| 序号 | 新编药物学分类1 | 新编药物学分类2 | 通用名称 |
| 1 | 3中枢神经系统药物 | 13中枢神经系统兴奋药 | 盐酸洛贝林注射液 |
| 2 | 3中枢神经系统药物 | 13中枢神经系统兴奋药 | 尼可刹米注射液 |
| 3 | 3中枢神经系统药物 | 14镇痛药 | 注射用盐酸瑞芬太尼 |
| 4 | 3中枢神经系统药物 | 14镇痛药 | 枸橼酸舒芬太尼注射液 |
| 5 | 3中枢神经系统药物 | 18镇静药、催眠药和抗惊厥药 | 咪达唑仑注射液 |
| 6 | 3中枢神经系统药物 | 21抗焦虑药 | 地西泮注射液 |
| 7 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 盐酸利多卡因注射液 |
| 8 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 注射用苯磺顺阿曲库铵 |
| 9 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 氯化琥珀胆碱注射液 |
| 10 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 罗库溴铵注射液 |
| 11 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 吸入用七氟烷 |
| 12 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 丙泊酚乳状注射液 |
| 13 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 |
| 14 | 3中枢神经系统药物 | 26麻醉药及其辅助用药 | 盐酸布比卡因注射液 |
| 15 | 4作用于自主神经系统的药物 | 27拟胆碱药和抗胆碱药 | 甲硫酸新斯的明注射液 |
| 16 | 5心血管系统药物 | 30治疗慢性心功能不全药物 | 去乙酰毛花苷注射液 |
| 17 | 5心血管系统药物 | 31抗心律失常药物 | 盐酸胺碘酮注射液 |
| 18 | 5心血管系统药物 | 31抗心律失常药物 | 盐酸普罗帕酮注射液 |
| 19 | 5心血管系统药物 | 32防治心绞痛药物 | 硝酸甘油注射液 |
| 20 | 5心血管系统药物 | 34降血压药 | 硫酸镁注射液 |
| 21 | 5心血管系统药物 | 35抗休克血管活性药 | 重酒石酸去甲肾上腺素注射液 |
| 22 | 5心血管系统药物 | 35抗休克血管活性药 | 盐酸肾上腺素注射液 |
| 23 | 5心血管系统药物 | 35抗休克血管活性药 | 重酒石酸间羟胺注射液 |
| 24 | 5心血管系统药物 | 35抗休克血管活性药 | 盐酸多巴胺注射液 |
| 25 | 6呼吸系统药 | 39平喘药 | 二羟丙茶碱注射液 |
| 26 | 8血液和造血系统药 | 50促凝血药 | 注射用白眉蛇毒血凝酶 |
| 27 | 8血液和造血系统药 | 51抗凝血药 | 肝素钠注射液 |
| 28 | 8血液和造血系统药 | 51抗凝血药 | 低分子肝素钙注射液 |
| 29 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 胰岛素注射液 |
| 30 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 甘精胰岛素注射液 |
| 31 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 门冬胰岛素注射液 |
| 32 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 生物合成人胰岛素注射液 |
| 33 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R) |
| 34 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 瑞格列奈片 |
| 35 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 格列齐特片(Ⅱ) |
| 36 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 格列美脲片 |
| 37 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 格列喹酮片 |
| 38 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 阿卡波糖片 |
| 39 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 盐酸二甲双胍片 |
| 40 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 盐酸二甲双胍缓释片 |
| 41 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 达格列净片 |
| 42 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 恩格列净片 |
| 43 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 利格列汀片 |
| 44 | 10内分泌系统药物 | 62胰岛素和其它影响血糖药物 | 磷酸西格列汀片 |
| 45 | 11影响变态反应盒免疫功能药物 | 66抗变态反应药 | 盐酸异丙嗪注射液 |
| 46 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 72调节水、电解质和酸碱平衡用药 | 氯化钾注射液 |
| 47 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 72调节水、电解质和酸碱平衡用药 | 灭菌注射用水（500ml) |
| 48 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 72调节水、电解质和酸碱平衡用药 | 葡萄糖注射液50%*20ml |
| 49 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 72调节水、电解质和酸碱平衡用药 | 浓氯化钠注射液 |
| 50 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 73营养药 | 注射用水溶性维生素 |
| 51 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 73营养药 | 复方氨基酸注射液 |
| 52 | 13维生素营养类、酶抑制药及调节水电解质平衡药 | 73营养药 | 脂肪乳注射液（C14-24） |
| 53 | 14五官、皮肤及外用药 | 74五官科用药 | 卡巴胆碱注射液 |
| 54 | 14五官、皮肤及外用药 | 74五官科用药 | 雷珠单抗注射液 |
| 55 | 15其他类药物 | 77解毒药 | 盐酸纳洛酮注射液 |
药品不良反应/事件报告表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
| 患者姓名： | 性别：男□女□ | 出生日期： 年 月 日
或年龄： |
民族： | 体重（kg）： | 联系方式： | ||||||||||||
| 原患疾病： | 医院名称：
病历号/门诊号： |
既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□
家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ |
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| 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ | |||||||||||||||||
| 药品 | 批准文号 | 商品名称 | 通用名称
（含剂型） |
生产厂家 | 生产批号 | 用法用量
（次剂量、途径、日次数） |
用药起止时间 | 用药原因 | |||||||||
| 怀疑药品 | |||||||||||||||||
| 并用药
品 |
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| 不良反应/事件名称： | 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： | |||||||||||||||||
| 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：
死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 |
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| 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ |
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| 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ | |||||||||||||||||
| 关联性评价 | 报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： |
||||||||||||||||
| 报告人信息 | 联系电话： | 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ | |||||||||||||||