目录
- 病房管理制度
- 治疗室工作制度
- 护士站管理制度
- 病房一般消毒隔离管理制度
- 护理不良事件报告制度
- 患者入、出院管理制度
- 探视陪护制度
- 患者告知制度
- 护患沟通制度
- 护理文书管理制度
- 病区药品管理制度
- 抢救及特殊事件报告处理制度
- 护理差错、事故报告制度
- 护理安全管理制度
- 防范患者跌倒、坠床管理制度
- 防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程
- 压疮的预防制度
- 压疮的预报管理制度
一、病房管理制度
- 病人安全教育
- 向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。
- 落实病人请假外出制度，并做好解释。
- 告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。
- 环境安全制度
- 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。
- 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。
- 提供足够的照明措施。
- 洗手间、浴室要有防滑标志。
- 防火安全制度
- 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
- 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。
- 消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。
- 有火灾应急预案。
- 医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。
- 停电安全制度
- 有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。
- 有停电的应急预案。
- 氧气安全制度
- 有氧、无氧牌标志清楚。
- 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。
- 防盗安全制度
- 做好陪护人员的管理。
- 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。
- 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。
- 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。
- 空病房要及时上锁。
二、治疗室工作制度
- 进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格按照无菌技术操作规范进行各种无菌操作。
- 保持治疗室内清洁、整齐，每做完一项处置，要随时清理，已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，针头丢入锐器盒内。
- 患者用过的一切治疗物品，不得返回治疗室，按感染性废物处理，除相关工作人员外，其余人员不许在治疗室内逗留。
- 治疗物品定点放置，及时领取，严格交接手续。
- 各种药品分类放置，标示明显，字迹清楚。
- 剧毒药品和贵重药品加锁专人保管，严格执行交接班制度。
- 执行无菌技术操作规范，严格“三查八对”，输液加药要坚持现用现配的原则，严格执行药物配伍禁忌。
- 各类治疗护理用具，按照夏季和冬季消毒有效期执行，每周全面大清洁治疗室卫生一次，包括冰箱化冰。
- 室内每天消毒，紫外线灯管照射1—2小时并有记录。治疗车、台面用消毒剂擦拭消毒。
- 各种登记、记录要完整、准确、字迹清楚、妥善保管。
三、护士站管理制度
- 护士站陈设必须按规定统一有序放置，用后物归原处。
- 护士站是护士办公的地方，其他人员不得在此逗留，以免影响工作。
- 护士站应保持整齐整洁安静，严禁大声喧哗，不准做与工作无关的事情，护士站不准会客。
- 护士站所有病历、记录、表册，除本科室人员以外，未经允许不得翻阅或借用。
- 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应经有关部门同意后，病区指定专人负责携带和保管，在规定的地点复印。
- 护士站配备的计算机等办公用具，不得用于与工作无关的任何操作。
- 护士站电话供工作使用，接电话时使用文明用语，工作时间内不准打电话闲聊，以免影响工作。
- 各班在交接班前应清洁整理护士站后，方可交班。
四、病房一般消毒隔离管理制度
- 病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在住院患者一览表卡片上做标记。
- 医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
- 一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
- 患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
- 医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
- 各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
- 对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
- 患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
- 各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
- 病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
- 患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1—2次。
- 特殊疾病和感染者按相关要求执行。
五、护理不良事件报告制度
- 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
- 各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
- 各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
- 发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取措施，尽量减少或消除不良后果。
- 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
- 发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导，由护士长当日报护理部，并交书面报表。
- 各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案及处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
六、患者入、出院管理制度
- 入院管理制度
- 患者住院，须持本院医师签发的住院证，办理入院手续。
- 危重患者，由门诊医护人员直接送入病房或手术室，详细交接病人情况并签字。
- 接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的一切准备工作。
- 患者进入病区，医护人员主动热情接待患者，陪同患者至指定的床位，向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心理状态，生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
- 通知医师，必要时协助体检，及时执行医嘱。
- 出院管理制度
- 护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及家属。
- 护理人员应根据医嘱办理出院手续。
- 病人结帐后，责任护士协助其整理物品，收回医院用物，将出院带药交给病人，并讲明用法。
- 责任护士做好出院指导，告知注意事项。征求病人对医院的意见和建议，并送病人出病区或至电梯间。
- 清理病床单位用物，注销各种治疗单，并整理病历。
七、探视陪护制度
- 病人入院时，护士应详细介绍探视陪护制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。
- 探视时间为每天下午3:00-8:00,探视病员要按规定时间探视，每床同时只允许进二人。
- 患上呼吸道感染等流行性疾病的人员，酗酒者及学龄前儿童不得带入病区，探视者不得携带宠物进入病区。
- 查房及治疗时间，陪护人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。
- 探视及陪护人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可窜病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得擅自请院外医生诊疗及自行用药。
- 探视、陪护人员须爱护公物，节约水电，不得在病区内使用酒精炉、电器等，丢失和损坏物品应负责赔偿。
- 有意见时请找护士长或科主任提出。
八、患者告知制度
- 患者有权接受提供的治疗和护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
- 护士在实施各项护理操作前，应向患者及家属进行详细的解释，使其明白治疗的过程，潜在的危险，副作用和预期后果，使患者主动配合。
- 护士在讲解时应使用规范的语言及患者能够明白的语言向患者及家属交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若患者使用的是方言，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。
- 告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。
- 当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防和应急措施。
- 患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时应告知患者外出可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好请假手续。
- 护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，患者或家属同意后才能进行操作。
- 患者入院后应对患者进行安全告知，如电插座的使用规定、防火安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
- 操作中做到耐心、细心，技术操作熟练，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得谅解。
九、护患沟通制度
- 护患沟通应以病人为中心，贯穿院前、院中、及院后。
- 护理人员要充分尊重患者，加强护患沟通，提供优质服务，满足患者不同需求，构建和谐护患关系。
- 护理人员应仪态端庄，佩戴胸卡上岗。
- 医院在病区一览表内公示病区医护人员姓名、职称等；
- 患者入院后责任护士应向患者及家属详细介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，介绍住院环境、探视制度、患者安全等内容，帮助患者适应住院环境。
- 根据病情及住院患者接受能力动态实施疾病预防、治疗、护理、饮食及康复保健等方面的健康教育指导。
- 责任护士，负责一日清单等的解释工作。
- 告知患者权利和义务，为患者实施各项治疗、护理、检查及技术操作时向患者告知目的、方法及注意事项。
- 及时评估患者心理状态，做好心理护理。
- 及时征求意见，不断改进工作。
- 护士长、护理人员按时巡视病房，征求患者意见。
- 护士长每月至少召开1次工休座谈会，对患者提出的意见认真分析原因，及时落实整改，并做好记录。
- 护理部定期进行满意度调查，对患者提出的意见及时间有关科室反馈，分析原因、落实整改，并做好记录。
十、护理文书管理制度
- 护理文书包括体温单、治疗单、特护记录单、出入量记录单、护理交接报告簿等。
- 各项护理文件书写要及时、准确、真实。
- 护理文件由病房护士长管理，护士长不在时，由主班或值班护士负责。
- 病区护理文件摆放有序，各种病历表格均应排列整齐，病历不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
- 病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后，病历按规定顺序排列。
- 医嘱本、交班本按规定要求书写并妥善保管保存一年。
十一、病区药品管理制度
- 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。
- 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
- 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
- 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
- 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
- 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
- 需要冷藏的药品(如：胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。
- 患者专用的药物，停药后及时退药。
- 病房毒麻药管理要求：
- 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
- 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
- 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
- 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
- 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
- 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
- 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。
十二、抢救及特殊事件报告处理制度
- 对各岗位进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗工作应及时向院方有关部门及主任报告，以便及时掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。
- 须报告的重大抢救及特殊病例包括：
- 涉及灾害事故、突发事件的抢救。
- 知名人士、外籍人士的抢救。
- 本院员工的抢救。
- 涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。
- 特殊及危重病例的医疗及抢救。
- 大型活动和其他特殊情况中出现的患者。
- 应报告的内容：
- 灾害事故、突发事件的发生时间，地点，分类，伤者姓名，年龄，性别，致伤原因，病情，预后，采取的抢救措施等。
- 大型活动和特殊情况中出现的患者姓名，年龄，性别，诊断，病情，预后及采取的医疗措施等。
- 特殊病例患者姓名，年龄，性别，诊断，病情，预后等。
- 报告程序及时限：
- 参加抢救的医务人员日间及时向护士长报告；节假日、夜间向总值班报告。在口头或电话报告的同时，应填写书面报告单在24小时内报告医疗部负责人。
- 护士长、总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。
十三、护理差错、事故报告制度
- 各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。
- 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
- 当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。
- 发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
- 差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
- 发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。
- 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
- 发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报。
十四、安全制度
- 保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。
- 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
- 病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。
- 加强对陪护和探视人员的管理。
- 贵重物品不要放在病房。
- 加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。
- 空病房要及时上锁。
- 按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，
- 病区走廊不得堆放杂物。
- 消防设施完好、齐全，周围无杂物。
- 做好患者陪员的安全宣传教育。
十五、防范患者跌倒、坠床管理制度
- 加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：
- 意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；
- 体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；
- 服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。
- 病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；
- 患者穿的鞋底易滑跌等；
- 对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育，采取防范措施预防跌倒、坠床，实施监控，加强病情观察，并进行记录。
- 如发生患者坠床、跌倒事件，护理单元应立即通知值班医生、病区护士长，并向护理部汇报、备案。
十六、防范患者坠床、跌倒预防及流程
- 按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。
- 护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。
- 做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。
- 给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。
- 必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。
- 做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。
- 夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。
- 夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。
- 对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。
- 一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。
十七、压疮的预防制度
对患者进行压疮危险评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：
- 保护皮肤，避免局部长期受压，建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。
- 保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。
- 促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。
- 改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。
- 健康教育，对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。
- 对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。
十八、压疮预报管理制度
（一）压疮防范制度
- 对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
- 对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。
- 护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。
- 做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。
（二）压疮报告、认定制度
- 压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。
- 护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。
- 护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。
- 因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护士及时填写“难免压疮申报表”，护士长签名，护理部与所属系统科护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。
- 每月护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登记。