病历书写的基本原则：

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

质量评级

采取5分记录法评级：0缺项，1很差，2较差，3合格，4优良，5完美

病历模版

病历书写必须使用经过医院审核同意的门诊病历模版（包括医院、科室、个人模版）。模版内容仅限格式文字，不得含有对健康或病况的描述性文字。

病历书写要求

主诉:

  • 初诊：重点突出，逻辑清晰，记录准确，简明扼要。
  • 复诊：必须描述病人主观感觉的病情变化。

现病史：

  • 初诊：应对疾病的发生过程、变化过程，诊疗过程进行系统性的描述，并对与诊断、鉴别诊断相关的重要阳性症状和阴性症状进行问询、描述。
  • 复诊：必须对前次就医之后的症状变化和重要检查、检验的回报情况进行描述。

既往史：

  • 初诊：需要对重要的既往病史及与本次病症相关的既往病史进行系统性的调查和描述。
  • 复诊：补充既往遗漏的内容。

过敏史：

  • 初诊：需要对重要药物、食物过敏史（特别是与本次病症治疗可能相关的药物过敏史）进行了解、描述。
  • 复诊：补充既往遗漏的内容。

中医检查：

  • 初诊：必须包括中医四诊的内容。
  • 复诊：必须有合乎逻辑的中医四诊复查记录。

中医辨证：

  • 初诊：必须包括望、闻、切诊内容；必须有与诊断、鉴别诊断相关的重要阳性体制和阴性体制的系统性检查和记录。
  • 复诊：必须有合乎医学逻辑的复查记录。

中医诊断：

  • 初诊：
    • 必须与中医辨证的逻辑相一致。
    • 必须使用规范的诊断书写方式。
    • 必须列明与本次就医相关的所有诊断内容，包括已有的慢病诊断的内容。
    • 诊断不清楚的，可以写拟诊或疑诊内容。
  • 复诊：
    • 如果与初诊诊断相一致，不需要重复记录。
    • 如果与初诊诊断不一致，应有纠正或补充诊断的内容。

处置：

  • 初诊：必须与诊断相符合。
  • 复诊：必须写明复诊后的处置意见。

处方：

  • 初诊：用药需具有合理性；必须与诊断相符合。
  • 复诊：必须写明复诊后的处置意见。

文字质量：

  • 病历正式提交之前，要认真查阅文字的准确性、流畅性，避免错别字和描述错误。

病历修改：

  • 电子签名后的病历资料，系统将在当日晚12点进行自动锁定；对锁定后电子病历的任何修改都需要经过审批手续，并在系统中保存修改痕迹和修改审批的内容和流程。