A. 围手术期管理制度
- 本院实行围手术期安全管理制度。
- 术前管理：
- 责任医生应熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等；
- 对于存在非常规情况的患者，责任医生必须提请专业组主任医生会诊，严格按照手术分级管理原则和各级医生手术权限安排手术。
- 所有手术患者都应经内科医生进行系统检查和风险评估，并请麻醉科医生对患者情况进行了解，为患者制定最佳医疗方案。为保证患者在本院的医疗安全，本院禁止本院医生为存在明显系统性健康风险的患者施行手术治疗。对于此类患者，如确实存在手术治疗的必要和可能，则应建议患者到综合医院进行就医、治疗。内科医生、麻醉科医生有权要求暂停任何他们认为有系统健康风险的患者的手术。
- 手术医师应亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
- 手术通知单各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。
- 术中管理：
- 手术医师、麻醉医师、手术护士再次确认手术病人姓名、手术部位。
- 所有手术，包括表面麻醉手术，均需得到麻醉师的同意确认，并对患者进行术中监控。
- 术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，请求相关专业医生进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。
- 术后管理：
- 门诊手术、术后可以立即活动的患者，应在医院观察一定时间后方可离开；观察期间，手术室恢复区护士应做好患者的巡视服务工作。
- 全麻病人必须由麻醉医生将病人送返病房，并向经治医生或病房医生交接术中用药及要求。麻醉师应及时回访巡视术后患者，确保患者麻醉后的安全恢复。
- 医院实行内科医生巡回制度。对于住院手术病人，即使患者情况一切正常，也要由值班内科医生进行巡回安全检查。
- 手术记录应由主刀医生按要求完成。
- 术中切除组织必须送病理检验，不能主观臆断，以免误诊。
B. 手术安全评估制度
- 本院实现手术风险评估和围手术期风险管理制度。凡考虑眼科手术治疗的患者，进行进行内科术前风险评估，包括全身系统体检、心电图检查、血液学检验等。血液学检验的内容至少应包括血尿常规、出凝血时间、感染性及传染性疾病血液学检查等，由内科医生给出系统健康检查处理意见。
- 本院不得实施存在较高系统风险的眼科手术。对于高龄合并严重内科并发症的患者，应转诊到综合医院进行治疗。
- 对于非常规手术或常规手术但合并非常规情况的手术，责任手术医生应提请专业组主任医生会诊讨论，否则不得进行手术。
- 手术前应向患者及家属详细介绍手术的必要性，术中、术后可能发生的问题及采取的措施，求得患者方的充分理解，并在手术同意书上签字。
C. 术前讨论制度
- 本院对于所有存在非常规情况的手术病历实行术前讨论制度。
- 负责手术的责任医生应将相关病历提交专业组，进行组内讨论，并根据专业组主任医生意见，决定是否进行科内或院内讨论。
- 讨论内容应包括（不限于）如下内容：
- 诊断及其依据；
- 手术适应证、手术方式、要点及注意事项；
- 手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；
- 麻醉方式的选择，手术室的配合要求；
- 术后注意事项，患者思想情况与要求等；
- 检查术前各项准备工作的完成情况。
- 是否履行了充分的手术同意书签字手续；
- 讨论情况记入病历。
D. 手术分级管理制度
一、手术分级
根据手术过程的风险性和难易程度不同，把手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
三、各级医师手术范围
1、住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手。
2、主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手。
3、副主任医师：担当三级手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者。
4、主任医师：担当三、四级手术的术者。
四、手术审批权限
1、一、二级手术：经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、三、四级手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊或报主管院长审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：
（1）手术可能导致毁容或致残的。
（2）同一患者因并发症需再次手术的。
（3）高风险手术。
（4）本单位新开展的手术。
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。
E. 手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查，以保障患者安全的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由入门诊病历保存。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十一、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。
十二、《手术安全核查表》要入病历。
F. 术后患者支持服务制度
为加强手术患者的安全，对术后患者病情进行评价，安全接送，并与手术室护士进行交接，切实加强手术后患者的护理质量及安全。
- 术后护理常规
- 术后安置患者合适的体位，如：硅油填充术后应俯卧位，白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术后应仰卧位或偏向健眼一侧，嘱病人卧床休息。全麻患者未清醒期间应去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管引起窒息。
- 术眼加盖眼罩，防止碰撞挤压术眼。观察眼部敷料有无渗出及绷带松紧情况，嘱患者在术后两周内不要做摇头、挤眼，提取重物等动作。
- 了解术中情况、麻醉过程、术中用药情况。
- 测量体温、脉搏、呼吸、血压，同时观察病人神志，精神情况。
- 术后数小时内病人如感到伤口疼痛，可按医嘱给予镇痛药，如不缓解或患者出现头痛、头胀要及时通知医生。
- 为避免感染，术后换药用的抗生素眼药水、散瞳剂等应为新开封的，敷料每日更换，注意观察敷料有无松脱、移位及渗血等，眼包扎时，嘱患者不要揉眼，以免感染。
- 给予清淡易消化饮食，多食蔬菜和水果，保持大便通畅，有便秘者遵医嘱给予缓泻剂。
- 术后应用抗生素眼药水点眼或全身应用抗生素，观察药物的作用及副作用。
- 术后支持服务程序
- 由病房护士与麻醉师、手术室护士同交接病人。
- 病房护士须了解手术后患者的以下情况：最后诊断、手术方式、术中情况、手术过程中有无出血、特殊用药等。
- 全麻手术患者要观察患者是否清醒，观察心电监护情况：心率、心律、血压及血氧饱和度，观察输液是否通畅，吸氧是否通畅。
- 交接眼部敷料情况，有无渗血、渗液，是否固定在位等。
- 观察病人疼痛情况。
G. 非计划再次手术管理制度与流程
为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。
- 非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
- 非计划再次手术由医务部、医疗质量管理委员会协作管理，医务部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，医疗质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。
- 科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
- 实施非计划再次手术时，需按正常手术流程进行并注明再次手术原因。
- 择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务部。医务部在接到审批表后即刻通告医疗质量管理委员会，由医疗质量管理委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务部。
- 非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案 及医患沟通方案。
- 手术室、临床科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，临床科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。
- 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
- 医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。